ГлавнаяАнкета первичного пациента

Анкета первичного пациента

Чтобы ваша первичная консультация прошла максимально продуктивно, просим уделить 2–3 минуты заполнению этой анкеты. Это позволит врачу не тратить время приема на сбор базовой информации, а сразу сосредоточиться на диагностике и подборе современной методики лечения, идеально подходящей именно вам. Все данные строго конфиденциальны.

    Данные пациента *

    Данная информация необходима для заключения договора на оказании платных медицинских услуг.

    Данная информация необходима для заключения договора на оказании платных медицинских услуг.

    Контактная информация

    Email необходим для отправки результатов.

    Email необходим для отправки результатов.

    Паспортные данные

    Данный блок заполняется по желанию. Обращаем ваше внимание: паспорт необходим для заключения договора на оказание платных медицинских услуг, поэтому просим взять его с собой.

    Данный блок заполняется по желанию. Обращаем ваше внимание: паспорт необходим для заключения договора на оказание платных медицинских услуг, поэтому просим взять его с собой.

    Симптомы, которые вы испытываете в настоящее время